§ 1 FremtidsfullmaktJeg, , gir av egen fri vilje denne fremtidsfullmakten etter vergemålsloven kapittel 10. Fullmakten skal gjelde etter at jeg på grunn av sinnslidelse, herunder demens, eller alvorlig svekket helbred ikke lenger er i stand til å ivareta mine interesser innen de områdene som omfattes av fullmakten (vergemålsloven §§ 78 og 80 annet ledd). Til da gjelder den ikke. En henvisning til en paragraf uten lovnavn, som «§ 7», gjelder denne fullmakten.
§ 2 FullmektigerJeg utpeker som fullmektig for mine økonomiske forhold og som fullmektig for mine personlige forhold. Hver av dem representerer meg alene innenfor sitt område. Blir en av dem midlertidig eller varig forhindret fra å utføre oppdraget, for eksempel ved dødsfall, alvorlig sykdom eller fordi vedkommende skriftlig har gitt fra seg oppdraget, representerer den andre meg også på det området så lenge hindringen varer (vergemålsloven § 79 tredje ledd). Det samme gjelder i en sak der den ene er inhabil og den andre ikke er det (§ 13). I denne fullmakten betyr «fullmektigen» den eller de som til enhver tid representerer meg etter denne paragrafen.
§ 3 Økonomiske forholdFullmakten omfatter mine økonomiske forhold, med de begrensningene som står i denne fullmakten. Fullmektigen kan blant annet betale regninger og håndtere mine løpende inntekter og utgifter, disponere, opprette og avslutte mine bankkontoer, forvalte min sparing og kjøpe og selge verdipapirer, håndtere min gjeld, herunder nedbetale og refinansiere lån, ta imot og kvittere for penger og dokumenter, ta seg av forsikringer, pensjon, skatt og ytelser fra NAV, inngå, endre og si opp avtaler og representere meg overfor offentlige myndigheter, banker, forsikringsselskaper og andre. Fullmektigen kan også si opp faste betalingsoppdrag jeg har gitt (vergemålsloven § 93).
§ 4 Boligen og annen fast eiendomFullmaktens omfang når det gjelder min bolig og annen fast eiendom: .
§ 5 Personlige forholdFullmakten omfatter mine personlige forhold. Fullmektigen kan blant annet representere meg overfor NAV, kommunen, sykehjem og andre tjenesteytere, søke om tjenester og ytelser fra det offentlige, for eksempel hjemmetjenester og sykehjemsplass, klage på vedtak, sørge for at jeg har en bolig som passer mine behov, og rydde opp i og avslutte mine digitale kontoer og abonnementer. Fullmektigen kan samtykke til behandling av personopplysninger om meg innenfor fullmaktens område (vergemålsloven § 80 fjerde ledd).
§ 6 GrenserFullmakten omfatter ikke kompetansen til å stemme ved valg, inngå ekteskap, erkjenne farskap, samtykke til donasjon av organer, opprette eller tilbakekalle testament eller samtykke til tvang, eller kompetansen i andre særlig personlige forhold (vergemålsloven § 80 tredje ledd). Den omfatter heller ikke samtykke til helsehjelp. Når jeg ikke selv kan samtykke, avgjør helsepersonellet etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6, og fullmektigen kan fortelle dem hva jeg ville ha ønsket.
§ 7 GaverFullmektigens adgang til å gi gaver på mine vegne: .
§ 8 Vederlag og utgifterVederlag til fullmektigen: .
§ 9 Når fullmakten trer i kraftNår fullmakten kan brukes: .
§ 10 VarslingNår fullmakten har trådt i kraft, skal fullmektigen snarest mulig underrette meg og min ektefelle eller samboer om det og om innholdet i fullmakten. Har jeg ikke ektefelle eller samboer, skal andre nære slektninger underrettes (vergemålsloven § 83 annet ledd). Fullmektigen skal også underrette den andre personen som er utpekt i § 2. Underretningen gis skriftlig sammen med en kopi av fullmakten, og mottakerne bør bekrefte med sin underskrift at de har mottatt den.
§ 11 Opplysnings- og regnskapspliktJeg fastsetter ikke opplysnings- eller regnskapsplikt overfor noen tredjeperson (vergemålsloven § 90 første ledd). Statsforvalteren kan kreve opplysninger om fullmaktsforholdet og kan pålegge fullmektigen å føre regnskap og gi innsyn i det når det er nødvendig for å sikre mine interesser (vergemålsloven § 90 annet ledd).
§ 12 Slik skal oppdraget utføresFullmektigen skal handle i samsvar med denne fullmakten og fremme mine interesser og rettigheter. Før fullmektigen treffer avgjørelser, skal jeg høres hvis det kan skje uten betydelige vanskeligheter. Fullmektigen skal holde mine midler atskilt fra sine egne og oppbevare tilstrekkelig dokumentasjon om avgjørelsene som treffes på mine vegne (vergemålsloven § 85).